Por Dra. Louize Galletti
Olá! Como oftalmologista, acompanho diariamente no consultório a apreensão de pacientes que lidam com a Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI). Essa é uma condição ocular complexa e, felizmente, a medicina moderna nos proporciona o uso de medicamentos anti-VEGF, que são injeções intravítreas capazes de inibir o crescimento de vasos sanguíneos anormais no fundo do olho.
Contudo, um questionamento que recebo com frequência é: “Doutora, por que alguns pacientes não apresentam melhora na visão, ou até pioram, mesmo quando conseguimos controlar as lesões e os sangramentos com o tratamento?”. A ciência tem nos mostrado que a resposta para essa frustração está na análise detalhada de uma estrutura específica da nossa retina, conhecida como Material Hiper-reflexivo Subretiniano (SHRM).
O Enigma do Material Hiper-reflexivo Subretiniano (SHRM)
Para que você possa entender melhor, o SHRM é uma alteração morfológica que visualizamos claramente nos exames de Tomografia de Coerência Óptica (OCT). Ele se apresenta como uma massa ou material localizado na região mais externa da retina, internamente ao epitélio pigmentar. Há algum tempo, estudos já mostravam que a presença desse material indicava, de forma geral, um risco maior para a perda da acuidade visual,.
O grande desafio da prática oftalmológica, no entanto, é que o SHRM não é uma coisa só. Ele pode ser composto por diferentes elementos, principalmente: neovascularização (novos vasos nocivos), tecidos de fibrose (cicatrizes), exsudação hiper-reflexiva subretiniana (SHE, que é o vazamento de fluidos) e áreas de hemorragia.
Anteriormente, ao usar exames convencionais como a angiografia com fluoresceína (FA) ou a própria OCT tradicional, era extremamente difícil distinguir de forma precisa cada um desses componentes. A angiografia exigia injeção de contraste na veia do paciente — o que era um problema para pessoas com alergias ou disfunções renais — e, ainda assim, diferenciar um exsudato de uma hemorragia era um verdadeiro desafio técnico,.
O Papel Revolucionário da OCTA no Diagnóstico Ocular
Diante dessas limitações, a Angiotomografia de Coerência Óptica (OCTA) desponta como um verdadeiro avanço na nossa abordagem clínica. Trata-se de uma técnica nova, que detecta estruturas vasculares através das características de movimento do fluxo sanguíneo, tudo isso de maneira totalmente não invasiva e sem a necessidade de contraste.
Avaliando de perto um estudo conduzido com 39 olhos de pacientes que possuíam DMRI neovascular, observamos a eficácia dessa ferramenta. Através do mapeamento com OCTA, tornou-se possível classificar exatamente o tipo de material no fundo do olho de cada paciente. Constatou-se, por exemplo, que a neovascularização (tipo 2) exibia um fluxo sanguíneo anormal muito nítido e as áreas de fibrose geravam fortes reflexos na superfície dos vasos,.
Por outro lado, quando o problema era exsudação (SHE) ou hemorragia, a OCTA não detectava fluxo de sangue intrínseco nessas lesões. O grande trunfo tecnológico foi descobrir que a hemorragia cria uma espécie de “sombra” ou mascaramento que bloqueia a visualização da camada vascular inferior (a coriocapilar),. Esse pequeno detalhe permitiu que, finalmente, diferenciássemos com clareza exsudatos de hemorragias de forma totalmente indolor.
A Resposta ao Tratamento: Exsudato vs. Hemorragia e Vasos Anormais
Saber qual é o componente exato por trás da lesão do paciente é o que nos permite prever como ele vai responder ao tratamento com injeções anti-VEGF (como o aflibercepte e o ranibizumabe),. Após uma fase de indução com três doses mensais, seguida de manutenção por 12 meses, os resultados clínicos revelaram cenários bastante distintos,.
Pacientes que tinham um SHRM majoritariamente composto por exsudação (SHE) tiveram motivos para celebrar: eles apresentaram uma melhora bastante significativa e sustentada na qualidade da visão quando comparada ao início do tratamento,. Incrivelmente, 82,4% dos olhos afetados por SHE tiveram resolução completa do material após um ano,.
Em contrapartida, naqueles pacientes onde o exame identificou predominantemente neovascularização do tipo 2 ou hemorragia grave, as injeções não proporcionaram uma diferença significativa de melhora visual a longo prazo,.
Por que a Visão Melhora (ou não)? O Papel Vital da Zona Elipsoide
Como médica, sinto que é meu dever explicar a biologia por trás dessa diferença. A melhora expressiva nos quadros de exsudação se deve à recuperação da estrutura microscópica da retina. Quando o líquido exsudativo (SHE) desaparece com as injeções, o olho consegue reconstituir uma fina camada chamada “zona elipsoide”. Essa zona abriga os nossos fotorreceptores, as células vitais para captar a luz. Os dados comprovam que terminar o tratamento com a zona elipsoide intacta é o principal motor para o resgate da boa visão,.
O cenário muda com a neovascularização tipo 2 e as hemorragias. O próprio tratamento anti-VEGF contra vasos muito ativos pode culminar na formação de cicatrizes fibrovasculares. Já o sangue vindo de hemorragias infiltra-se entre o epitélio e os fotorreceptores logo no começo do episódio,. Isso significa que, mesmo que o sangue ou a lesão sumam das imagens meses depois, o dano físico à estrutura das células já foi causado, impossibilitando a melhora visual.
Conclusão: Um Futuro de Cuidado Altamente Personalizado
Em suma, a introdução da OCTA na rotina oftalmológica é mais do que um luxo; é uma evolução essencial, nos permitindo fatiar e analisar de forma não invasiva cada centímetro da saúde da sua mácula,. Identificar esses componentes no início do acompanhamento desempenha um papel crítico. Hoje, através dessa tecnologia avançada, somos capazes de olhar para a sua DMRI e prever, de maneira embasada, a sua recuperação visual com os anti-VEGF. A ciência caminha para tratamentos e diagnósticos mais individualizados, garantindo que suas expectativas estejam alinhadas à melhor tecnologia disponível no cuidado com os seus olhos.
