Por Dra. Louize Galletti
A Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) representa hoje a quarta maior causa de perda de visão no mundo, afetando profundamente a qualidade de vida dos pacientes devido à neovascularização macular e à atrofia geográfica em suas formas mais avançadas. Na nossa prática oftalmológica, a missão vai muito além de tratar sintomas: buscamos entender detalhadamente as alterações estruturais que levam à perda da visão. Um achado consistente, que tem revolucionado nossa compreensão sobre a DMRI, é o acúmulo de uma estrutura microscópica chamada Depósito Laminar Basal, ou simplesmente BLamD. Neste artigo, vamos explorar a anatomia dessa condição e como a histologia moderna melhora a nossa interpretação dos exames de Tomografia de Coerência Óptica (OCT).
O Que é o Depósito Laminar Basal (BLamD)?
Para compreender a fundo a DMRI, precisamos olhar para a base da retina, mais especificamente para o complexo formado pelo Epitélio Pigmentar da Retina (EPR), sua lâmina basal e a Membrana de Bruch (BrM). O BLamD é um material espesso de matriz extracelular, com características marcantes de membrana basal, que se acumula internamente à lâmina basal do EPR, muitas vezes substituindo ou incorporando as dobras basais dessas células.
Esse material se fixa fortemente ao EPR e contém diversas proteínas fundamentais presentes nas membranas basais saudáveis, como lamininas, fibronectina e colágeno tipo VI. Sua presença na DMRI é tão marcante que a abundância de BLamD sob a fóvea já foi utilizada historicamente em estudos para definir a própria presença e gravidade da doença. Em olhos saudáveis e em envelhecimento, o BLamD costuma ser muito fino (com espessura mediana de cerca de 0,3 μm) e irregular, mas em olhos com DMRI, ele se torna espesso, contínuo e amplamente distribuído.
A Verdadeira Causa do Espessamento Retiniano na DMRI
Quando avaliamos o OCT de um paciente no consultório, prestamos muita atenção na quarta banda hiper-reflexiva externa, comumente chamada de complexo EPR-Membrana de Bruch. Durante anos, houve dúvidas sobre o que exatamente causava o espessamento dessa área durante o avanço da degeneração macular. As evidências patológicas agora esclarecem que, nas áreas afetadas pela DMRI inicial ou avançada, o complexo torna-se notavelmente espesso (atingindo até 18,7 μm na DMRI neovascular, em contraste com 13,7 μm em um processo de envelhecimento sem doença).
A grande revelação é que esse espessamento é impulsionado quase que inteiramente pelo acúmulo e expansão do próprio BLamD. O Epitélio Pigmentar da Retina (EPR) e a Membrana de Bruch (BrM) não se expandem da mesma forma. Na verdade, estudos demonstram que a Membrana de Bruch, quando isolada em suas três camadas centrais, mantém sua espessura ou até afina nas fases neovasculares da doença (podendo chegar a 3,5 μm de espessura).
Montículos Basais (Basal Mounds) e a Dinâmica das Drusas
Outro aspecto fascinante sobre o BLamD é a presença de estruturas chamadas “montículos basais” (basal mounds) abrigados em seu interior. Eles são acúmulos de detritos ricos em lipídios — formados por material semelhante ao das conhecidas drusas moles — que se instalam dentro do BLamD, ou seja, na parte interna da lâmina basal da célula do EPR.
Esses montículos podem surgir como elevações solitárias ou formar camadas contínuas na base do depósito laminar. A presença do BLamD parece ser um pré-requisito para o surgimento do material de drusa mole em qualquer de suas formas. Isso apoia a tese de que falhas na barreira da Membrana de Bruch decorrentes da idade levam ao aprisionamento de lipídios nocivos, retendo-os no espaço sub-EPR para formar drusas, e também dentro do BLamD sob a forma de montículos basais.
Como a Tomografia de Coerência Óptica (OCT) nos Ajuda na Prática Clínica
Para o paciente e para o oftalmologista, o maior benefício desse conhecimento está na forma como lemos nossos exames de rotina. O OCT é hoje a principal ferramenta de imagem no manejo de todas as formas de DMRI. Com as novas descobertas, provou-se que um BLamD severamente espesso é clinicamente perceptível no OCT. Ele aparece como uma separação escura (hiporreflexiva) dentro do complexo EPR-Membrana de Bruch, fenômeno conhecido internacionalmente como o “sinal de dupla camada” (double-layer sign) de caráter não-neovascular.
Saber identificar esse “sinal de dupla camada” é imperativo. Ele precisa ser muito bem diferenciado de uma elevação irregular e rasa do EPR (SIRE), que geralmente indica uma neovascularização macular do tipo 1. Sabendo que até 15% dos olhos com DMRI inicial a intermediária podem apresentar pequenos vasos anômalos não exsudativos, distinguir clinicamente a presença de um BLamD espesso de um processo vascular incipiente é essencial para determinar as melhores decisões e estratégias de tratamento no consultório.
O Surpreendente Lado Protetor do BLamD
Ainda que a formação espessa do BLamD acabe duplicando a distância de difusão de nutrientes essenciais entre o EPR e os vasos sanguíneos da coróide (coriocapilar), ele não desempenha o papel de um vilão absoluto. Exatamente por apresentar características estruturais de membranas basais do nosso organismo, o BLamD pode exercer funções vitais de proteção.
Acredita-se que este material consiga proteger o epitélio retiniano (EPR) e os fotorreceptores da intensa inflamação provocada pelas drusas e outros depósitos subjacentes. Além disso, em zonas de atrofia geográfica, os resquícios de BLamD persistente servem como um “andaime” biológico, permitindo que células epiteliais da retina possam migrar e repovoar áreas lesadas. Em casos crônicos de DMRI neovascular, há evidências de que o próprio BLamD espessado atue como uma barreira mecânica — um tamponamento — dificultando que os novos vasos indesejados da coróide rompam o epitélio e atinjam o restante da retina externa. Entender essas nuances garante que o cuidado com a sua visão caminhe sempre lado a lado com as inovações da ciência médica!
