Por Dra. Louize Galletti
Como oftalmologista, uma das queixas mais urgentes e angustiantes que recebo no consultório é a perda repentina da visão. Muitas vezes, esse sintoma está ligado a um quadro complexo conhecido como Oclusão Arterial da Retina. Neste artigo, preparei uma explicação detalhada e acessível sobre as oclusões arteriais e outras alterações vasculares retinianas, para que você compreenda os riscos, os sinais e a importância de um diagnóstico rápido.
Oclusão da Artéria Central da Retina (OACR): O que é e quem afeta?
A Oclusão da Artéria Central da Retina (OACR) é um evento vascular grave. Em mais de 90% dos casos, essa condição ocorre em pacientes com mais de 40 anos de idade, sendo o pico de incidência mais comum por volta dos 60 anos. Estatisticamente, os homens são os mais afetados, e é importante notar que a doença é bilateral (afeta os dois olhos) em apenas 1% a 2% dos casos.
A queixa principal do paciente é uma Baixa de Acuidade Visual (BAV) súbita. Em 74% a 90% dos episódios, a visão do paciente cai drasticamente, limitando-se a conseguir apenas contar dedos ou perceber a luz. A perda total da percepção luminosa é rara e, quando ocorre, geralmente indica um déficit concomitante na circulação da coroide ou o envolvimento direto do nervo óptico.
Embora a chamada “amaurose fugaz” (uma perda de visão temporária) possa preceder o quadro — sugerindo uma causa embólica e um maior risco de Acidente Vascular Encefálico (AVE) —, ela não ocorre comumente na OACR, sendo o risco de oclusão após a amaurose estimado em apenas 1% ao ano.
A Corrida Contra o Tempo e Fatores de Risco
Trata-se de uma verdadeira emergência oftalmológica. Estudos sugerem que a retina não sofre danos irreversíveis se a circulação for restaurada em até 97 minutos após a oclusão. No entanto, após 4 horas, os danos tornam-se significativamente irreversíveis. Mesmo assim, as diretrizes médicas recomendam que o tratamento seja realizado em até 24 horas após o início dos sintomas.
Existem algumas predisposições oculares para esse problema, incluindo: loops arteriais pré-papilares, drusas de disco óptico, aumento da pressão intraocular (que pode ocorrer após injeções intravítreas, expansão de gás após vitrectomia ou posicionamento intraoperatório), além de neurite óptica. Vale ressaltar que o prognóstico visual costuma ser melhor quando a oclusão é secundária à Arterite de Células Gigantes, em comparação com as causas embólicas.
O Diagnóstico no Consultório: Sinais Agudos e Crônicos
Durante o exame clínico, o defeito pupilar aferente é um dos primeiros sinais, desenvolvendo-se em questão de segundos após a obstrução, independentemente de a região macular estar preservada.
Ao realizar a fundoscopia na fase aguda, observo sinais muito característicos no polo posterior do olho:
- Mancha vermelho-cereja (90% dos casos): Ela ocorre junto com o branqueamento da retina, secundário à opacificação da camada de fibras nervosas e de células ganglionares devido à interrupção do transporte axoplasmático.
- Branqueamento do polo posterior (58%): Um sinal que geralmente dura de 4 a 6 semanas.
- Atenuação arteriolar (32%): O estreitamento dos vasos.
Com o passar do tempo, na fase crônica, os sinais mudam. A atrofia do nervo óptico ocorre em 91% dos casos devido à perda de fibras nervosas. Também notamos atenuação arteriolar persistente (58%), desenvolvimento de colaterais ciliorretinianos (18%) e, raramente, neovascularização do nervo óptico (1,8%). A neovascularização da íris não é comum, mas quando surge, ocorre precocemente (em torno de 4 a 5 semanas), devendo levantar suspeitas de obstrução carotídea. Nesses casos, a panfotocoagulação a laser é eficaz para regredir os neovasos em 65% das vezes.
Exames de Imagem Avançados
Para confirmar e avaliar a extensão do dano, utilizo tecnologia de ponta:
- Tomografia de Coerência Óptica (OCT): Na fase aguda, o OCT mostra um aumento da refletividade da retina interna, o que corresponde ao edema (inchaço) intracelular.
- Angiografia com Fluoresceína (AFG): Inicialmente, revela um enchimento retardado da vasculatura retiniana, com o corante demorando de 5 a 20 segundos para aparecer na artéria central. O corante reveste as paredes arteriais num padrão de fluxo laminar.
- Eletrorretinografia (ERG): Demonstra uma diminuição mais grave da onda “b” do que da onda “a”, provando que as camadas internas da retina são as mais afetadas pela falta de oxigênio.
Oclusão de Ramo (BRAO) e Artéria Ciliorretiniana (CLRAO)
Além da artéria central, os ramos arteriais também podem entupir (BRAO). Isso ocorre geralmente nas bifurcações dos vasos, sendo que em 98% das vezes os vasos temporais são os afetados. A boa notícia é que 80% dos pacientes com oclusão de ramo mantêm uma visão de 20/40 ou melhor. Os êmbolos causadores são visíveis em 58% a 62% das vezes. Um sinal patognomônico (exclusivo) dessa condição é o surgimento de colaterais “artéria-para-artéria”.
Já a Oclusão da Artéria Ciliorretiniana (CLRAO) representa apenas 5% do total das obstruções. Essas artérias estão presentes em cerca de 20% dos olhos e ajudam a irrigar a região macular. Quando ocorre isoladamente, o prognóstico é melhor, mas pode se associar a problemas graves como a Oclusão da Veia Central da Retina (OVCR) ou Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior (NOIA-A), piorando muito a visão. Nos casos de oclusão combinada de artéria e veia, o risco de glaucoma neovascular chega a 80%, exigindo tratamento a laser agressivo.
Outras Alterações Vasculares: Manchas Algodonosas e PAMM
Como oftalmologista, também avalio outras lesões isquêmicas importantes:
- Manchas Algodonosas: São lesões brancas e pequenas que se desenvolvem secundariamente à obstrução de uma arteríola, causando bloqueio do fluxo axoplasmático e acúmulo de mitocôndrias e lipídeos. Geralmente desaparecem entre 6 a 12 semanas. As causas mais comuns no dia a dia são a Retinopatia Diabética (RD) e a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), além de infecções e doenças do colágeno.
- PAMM (Maculopatia Média Aguda Paracentral): Descrita pela primeira vez em 2013, trata-se de uma isquemia nos plexos capilares intermediário e profundo. Ao contrário das manchas algodonosas, as lesões da PAMM são mais profundas, acinzentadas e abafadas. Como são difíceis de ver na angiografia tradicional, o OCT e a refletância infravermelha são os exames mais sensíveis para detectá-las. A PAMM pode ser idiopática em jovens com enxaqueca (migrânea), mas sempre exige a investigação de fatores de risco vasculares sistêmicos, como diabetes e hipertensão.
A mensagem mais importante que deixo para você é: a saúde dos vasos sanguíneos dos seus olhos é um reflexo da saúde do seu corpo inteiro. Alterações súbitas na visão nunca devem ser ignoradas. Caso perceba qualquer embaçamento ou perda visual repentina, procure atendimento oftalmológico imediatamente. O tempo é o fator mais precioso para salvarmos a sua visão!
