Por Dra. Louize Galletti
A Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) é, hoje, uma das principais causas de perda de visão em todo o mundo. Sabemos que a forma neovascular da doença (conhecida como DMRI neovascular ou úmida) é responsável pela grande maioria dos casos de perda visual severa, e ela se caracteriza fundamentalmente pela formação da neovascularização coroidal (NVC). Tradicionalmente, utilizamos exames como a angiografia com fluoresceína e a tomografia de coerência óptica (OCT) estrutural para diagnosticar a doença e direcionar a conduta terapêutica. No entanto, a evolução não para, e a Angiografia por OCT (OCTA) surgiu como um verdadeiro divisor de águas. Como médica, trago hoje uma interpretação aprofundada de como essa nova tecnologia nos ajuda a avaliar quantitativamente a resposta das lesões vasculares oculares sob a terapia anti-VEGF em um protocolo sob demanda.
A OCTA é uma nova tecnologia projetada para detectar o movimento dos glóbulos vermelhos do sangue através de variações nos sinais emitidos ao longo do tempo, sem precisar de nenhum tipo de injeção de contraste. Esta é uma mudança de paradigma: em vez de exames invasivos baseados no uso de corantes, que são mais demorados, temos varreduras capturadas de forma extremamente rápida, ao ritmo de aproximadamente quatro segundos por exame. Tais recursos são extremamente desejáveis não apenas pela segurança que oferecemos ao paciente, mas também pela otimização do fluxo de trabalho clínico.
Ainda mais fascinante é a capacidade que as imagens tridimensionais da OCTA nos dão de visualizar de forma independente as circulações da retina e da coroide, de acordo com as suas profundidades relativas, uma característica que é impossível com a angiografia tradicional. Dessa forma, os registros em imagem da NVC não são mais obscurecidos por vazamentos ou pelo bloqueio do epitélio pigmentar, permitindo uma resolução incrivelmente superior para detalhar as ramificações dos novos vasos sanguíneos.
O uso de injeções intravítreas mensais de inibidores de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF) tem uma alta eficácia na prevenção da perda visual. No entanto, manter uma rotina de injeções fixas mensais pode ser desafiador. Diversos estudos mostraram que adotar estratégias como a PRN (tratamento sob demanda) pode preservar os benefícios na acuidade visual ao mesmo tempo em que reduz expressivamente o número de injeções aplicadas.
Para entender melhor o impacto visual desse tratamento, um estudo longitudinal prospectivo examinou pacientes em terapia PRN durante doze meses, medindo rigorosamente as modificações nas dimensões vasculares no globo ocular. Foram calculadas, através de um sofisticado algoritmo de processamento de imagem automatizado, duas métricas valiosas: a área do vaso da NVC (a área total física ocupada pelos próprios vasos) e a área da membrana da NVC (o espaço delimitado ou a área da lesão inteira).
Na minha prática oftalmológica, dados quantitativos mudam a maneira como encaramos os prognósticos. Durante os três primeiros meses desse tratamento sob demanda, notou-se que grande parte dos olhos submetidos à terapia exibiu uma considerável redução nas duas métricas. Para a área vascular, houve reduções contínuas de 39% no primeiro mês e cerca de 50% no terceiro mês. A área total da membrana mostrou quedas parecidas: 39% no primeiro mês e expressivos 51% no terceiro mês.
Todavia, é importante sublinhar o que acontece em longo prazo. Quando o acompanhamento alcançou a marca de doze meses, mantido o regime PRN (que suspende injeções quando o fluido no olho seca), essas margens recuaram para 41% de redução na área vascular e 45% na área da membrana. A partir do sexto mês, e até o décimo segundo, essas retrações pararam de apresentar significância estatística se comparadas com o início do estudo.
Nossa interpretação aprofundada é facilitada pela OCTA justamente pela sua capacidade de classificar clinicamente as anomalias, usando informações profundas e cortes transversais. Lesões que se instalam abaixo do epitélio pigmentar da retina (EPR) são caracterizadas como Tipo 1, e aquelas que fluem para o espaço sub-retiniano, acima do EPR, recebem a classificação de Tipo 2. Há ainda o Tipo 3, onde ocorre uma ligação com o plexo capilar profundo. A resposta individual foi muito marcante, mostrando que casos de NVC do Tipo 2, por exemplo, registraram grandes retrações na área do vaso após a primeira medicação, e casos Tipo 3 podiam ter completa interrupção de fluxo vascular com um único tratamento, destacando que abordagens distintas podem derivar destas classificações feitas por imagens.
A mensagem científica mais forte que extraímos disso é a extrema individualidade biológica: sob o tratamento sob demanda, cada paciente obteve uma resposta distinta e completamente única. Observamos cenários em que as injeções foram paralisadas porque as imagens de fluido sub-retiniano estabilizaram, mas a leitura da área do vaso pela OCTA voltou a crescer silenciosamente com o tempo. Em vários episódios, esse crescimento gradual dos vasos sanguíneos anormais serviu de prenúncio, antecedendo a ocorrência visível da exsudação (vazamento de fluidos).
Apesar dessa pista importante, notamos que as variações da rede vascular podem ser incrivelmente sensíveis, porém ainda não permitem calcular e prever o momento exato em que o líquido sub-retiniano voltará a se acumular. Além disso, enquanto alguns quadros sugerem que as drogas reduzem efetivamente o tamanho dos vasos por inibir a angiogênese, existem olhos onde a ação terapêutica se focou muito mais em secar o vazamento (impermeabilidade) do que exatamente em reduzir os sinais de fluxo que as máquinas lêem.
Concluindo essa interpretação, é imperativo reforçar a grandiosidade que essa modalidade de exame adicionou à medicina. A avaliação com OCTA conseguiu evidenciar que o tratamento anti-VEGF inicial é profundamente efetivo nos três primeiros meses, mas sob um regime sob demanda, as oscilações podem retornar após esse ciclo. Avaliar o crescimento vascular silencioso pode significar uma forma proativa de estarmos sempre um passo à frente do vazamento de líquidos na retina.
Ao dominar essas variáveis, nós, especialistas em oftalmologia, podemos direcionar tratamentos mais assertivos e individualizados para combater os danos da Degeneração Macular Relacionada à Idade e, o mais importante, resguardar por mais tempo o bem mais precioso de todos os nossos pacientes: o sentido da visão.
