Por Dra. Louize Galletti
Na oftalmologia moderna, a nossa luta contra a Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) neovascular tem sido revolucionada pelas terapias anti-VEGF. No entanto, mesmo com o tratamento ideal, a fibrose (formação de cicatrizes) continua sendo uma das maiores ameaças à visão, desenvolvendo-se em quase metade de todos os olhos após dois anos de tratamento.
Hoje, quero compartilhar uma análise profunda sobre um estudo recente que investiga o momento exato em que a doença muda de uma fase vascular ativa para uma fase de cicatrização, um fenômeno conhecido como “Switch Angiofibrótico”. Compreender este mecanismo é vital para ajustarmos prognósticos e entendermos as limitações e o futuro das nossas terapias atuais.
O Que é o Material Hiper-refletivo Sub-retiniano (SHRM)?
Para entendermos a fibrose, precisamos primeiro olhar para o que chamamos de Material Hiper-refletivo Sub-retiniano, ou SHRM (do inglês Subretinal Hyperreflective Material). O SHRM é identificado através da Tomografia de Coerência Óptica (OCT) e está presente em até três quartos dos olhos com neovascularização de coroide virgens de tratamento.
A presença desse material é um fator de risco significativo. O SHRM pode ser composto por diferentes tipos de tecidos: tecido neovascular, fibrose, fibrina, lipídios, sangue ou exsudação. O grande desafio clínico é que, com o OCT convencional (SD-OCT), muitas vezes é difícil diferenciar o que é fibrose do que é o Epitélio Pigmentar da Retina (EPR) ou outros materiais, pois ambos têm refletividade semelhante.
Estudos indicam que olhos que mostram uma redução do SHRM com o tratamento anti-VEGF têm um prognóstico visual melhor do que aqueles onde o SHRM é resistente ao tratamento.
A Tecnologia PS-OCT e a Identificação da Fibrose
O estudo que trago para discussão utilizou uma tecnologia avançada chamada OCT Sensível à Polarização (PS-OCT). Diferente do OCT convencional, o PS-OCT consegue segmentar a fibrose baseando-se em uma propriedade óptica chamada birrefringência, e o EPR baseando-se na despolarização. Isso nos permite, literalmente, ver a composição do tecido, e não apenas sua estrutura.
Ao analisar 50 olhos de 50 pacientes com DMRI neovascular, os pesquisadores buscaram quantificar as mudanças volumétricas do SHRM e determinar a conversão para fibrose sub-retiniana após as três primeiras injeções de anti-VEGF (a fase de carregamento).
O “Switch”: Acontece Mais Cedo do que Imaginávamos
Os resultados desta investigação foram reveladores. Dos 50 olhos analisados, 28 apresentavam SHRM no início do estudo. Após apenas 3 meses de tratamento (fase de indução), sete desses olhos já apresentavam fibrose sub-retiniana.
O dado mais crítico para nossa prática clínica é o comportamento do volume da lesão:
• Em olhos sem fibrose: Houve uma redução significativa do volume e da espessura do SHRM.
• Em olhos com fibrose: A redução da espessura e do volume do SHRM foi significativamente menos pronunciada.
Isso sugere que lesões que não respondem bem à terapia (ou seja, não “encolhem” ou “afinam” significativamente) podem estar progredindo para fibrose logo nos primeiros 3 meses. O estudo identificou que a redução na espessura do SHRM pode ser um marcador prognóstico crucial para a resposta ao tratamento.
Uma hipótese discutida é que a terapia anti-VEGF pode causar uma diminuição nos componentes vasculares, mas um aumento relativo nos componentes fibrosos, promovendo essa transição da angiogênese para a fibrose.
Por que o Volume e a Espessura Importam?
A análise quantitativa mostrou que olhos com fibrose apresentaram um volume e espessura de SHRM significativamente maiores no mês 3 em comparação com olhos sem fibrose.
Curiosamente, não houve diferença na área da lesão (a extensão lateral) entre os grupos. Isso sugere que o SHRM se contrai em resposta à terapia, mas essa contração na dimensão vertical (espessura) é muito menos eficaz quando a fibrose já se instalou. Uma explicação plausível é que as bordas da lesão são “mais jovens” e mais suscetíveis ao tratamento do que o componente central, onde a fibrose se consolida.
Conclusão e O Que Isso Significa para o Paciente
Este estudo confirma que o “Switch Angiofibrótico” é real e precoce. A detecção de fibrose baseada na birrefringência pelo PS-OCT pode identificar quantidades minúsculas, talvez até subclínicas, de tecido cicatricial.
Para nós, médicos, e para os pacientes, a mensagem é clara: o monitoramento rigoroso da resposta do SHRM nas primeiras fases do tratamento é essencial. Embora o tratamento anti-VEGF seja o padrão-ouro e beneficie a maioria dos pacientes, entender que a resistência à redução da espessura da lesão pode sinalizar uma cicatrização precoce nos ajuda a alinhar expectativas e buscar, no futuro, terapias combinadas que possam inibir não apenas os vasos sanguíneos, mas também a formação de cicatrizes.
O avanço na tecnologia de imagem, como o PS-OCT, está nos permitindo ver o invisível e entender a DMRI com uma profundidade sem precedentes.
