Por Dra. Louize Galletti
Nos últimos anos, a doença pelo coronavírus de 2019 (COVID-19) gerou um grande frenesi na comunidade médica devido à sua natureza e curso clínico altamente imprevisíveis. Com o avanço da pandemia e o melhor entendimento de suas manifestações sistêmicas, diversos debates surgiram, especialmente sobre a possível relação causal entre a COVID-19 e os casos de oclusão vascular retiniana, tanto arterial quanto venosa. Como oftalmologista, tenho acompanhado de perto essa discussão, pois a suposição de uma forte relação causal levantou dúvidas se precisaríamos alterar nossa estratégia de manejo clínico e tratamento.
Para entender a verdadeira força dessa associação, é fundamental analisar criticamente os dados científicos já publicados. O objetivo deste artigo é separar os mitos das verdades científicas, oferecendo clareza e autoridade para nossos pacientes e colegas oftalmologistas.
O Que Dizem as Pesquisas Mais Recentes?
Ao realizar uma busca abrangente e criteriosa na literatura médica até julho de 2021, os pesquisadores encontraram apenas 17 artigos relatando casos em que se alegava uma associação causal direta entre a oclusão vascular da retina e a infecção pela COVID-19. Desses relatos, 10 casos tratavam-se de oclusão da veia retiniana (como a oclusão da veia central ou de ramo) e 7 casos tratavam-se de oclusão da artéria retiniana.
A idade dos pacientes variou bastante, de 17 a 74 anos no geral, sendo que os casos arteriais se concentraram na faixa de 26 a 61 anos. A maioria dos pacientes afetados era composta por figuras masculinas (11 homens contra apenas 6 mulheres). O início da oclusão vascular ocorreu em uma janela de 3 a 60 dias após o começo dos sintomas da COVID-19 ou de um teste RT-PCR positivo.
Perfil dos Pacientes e Fatores de Risco Ocultos
Um grande ponto de atenção nesses estudos é que a maioria dos relatórios publicados apresentava evidências fracas devido a falhas metodológicas, como exames laboratoriais insuficientes ou a presença de múltiplos fatores de confusão (fatores de risco pré-existentes). Baseado no entendimento da fisiopatologia da COVID-19, os parâmetros inflamatórios e de coagulação, como o D-dímero, são determinantes cruciais para avaliar se a trombose foi causada pelo vírus. No entanto, metade dos relatórios analisados apresentava marcadores de inflamação e coagulação completamente normais ou sequer possuía esses dados registrados.
Além disso, dos 17 pacientes documentados, 9 possuíam comorbidades sistêmicas que, de forma independente, já aumentam drasticamente o risco de problemas vasculares. A hipertensão foi a mais comum (4 casos), seguida por diabetes mellitus, hiperlipidemia, doença falciforme, tabagismo crônico, hiperuricemia e uso de maconha. Um dos casos, em um jovem de 17 anos, apresentava Síndrome do Ovário Policístico e uso de medicação homeopática com arsênico, sendo o arsênico um indutor conhecido de agregação plaquetária e trombose venosa. Outro caso descrito já apresentava retinopatia diabética pré-existente, o que por si só pode provocar a oclusão da veia.
A Relação Causal é Realmente Forte?
Para se ter uma dimensão exata, até a época desse levantamento, mais de 182 milhões de pessoas já haviam sido infectadas pela COVID-19 no mundo todo. Em contraste, tínhamos apenas 17 relatos na literatura sugerindo essa complicação retiniana. Na era pré-COVID, a prevalência da oclusão da veia central da retina já era de 0,8 a cada 1.000 indivíduos, e a oclusão arterial ocorria em cerca de 1 a cada 100.000. Sendo uma doença ocular relativamente comum fora da pandemia, é estatisticamente difícil atribuir a autoria dessas oclusões exclusivamente ao vírus.
É verdade que o fenômeno tromboembólico secundário a uma “tempestade de citocinas” acontece, sendo mais frequentemente observado em casos moderados a graves de COVID-19. Contudo, vale ressaltar que pacientes nessas condições críticas em UTI muitas vezes não têm viabilidade para passar por um exame oftalmológico ou sequer conseguem relatar uma piora na visão. Existiram, sim, alguns relatos com forte associação — como os de Invernizi, Gaba et al. e Ozsaygili et al. — onde os pacientes apresentavam coagulação alterada e ausência de qualquer outra doença sistêmica, mas eles representam exceções na literatura.
Como Fica o Tratamento e a Gestão do Paciente?
A principal conclusão baseada na ciência atual é clara: a força das evidências disponíveis até o momento é insuficiente para estabelecer uma relação definitiva de causa e efeito entre os distúrbios oclusivos vasculares da retina e a COVID-19. De acordo com os dados, a associação é considerada fraca.
Por isso, não há justificativa técnica para mudar nossas estratégias de gestão e tratamento atuais. Nós, oftalmologistas, podemos e devemos continuar a diagnosticar e tratar esses pacientes seguindo estritamente as diretrizes padrão da especialidade, até que tenhamos evidências mais robustas que justifiquem alterar essa abordagem. Casos com presença de edema macular cistoide, por exemplo, seguem sendo tratados com sucesso com injeções de anti-VEGF ou implantes de dexametasona intravítrea, e o uso de terapias consagradas continua em voga. A prioridade máxima deve ser sempre o cuidado rigoroso do paciente oftalmológico baseado em evidências concretas.
